Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследс

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся
 воздействию радиации вследствие техногенных катастроф»

Образец заявления
 о выдаче удостоверения участника ликвидации
 последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Председателю Комиссии по оформлению и выдаче
 удостоверений участникам ликвидации последствий
 катастрофы на Чернобыльской АЭС ФИО
___________________________
От _____________________________
______________________________,
проживающего (ей) по адресу:_____
_______________________________
 _______________________________

Заявление

 Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

Или
     Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году на имя умершего _______________________________ _________________________________________________________ с отметкой «посмертно».

Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году, полученного в ________________________________________________________________________________
место получения
в связи с утратой (порчей) _______________________________________________________. обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1.________________________________________________________
     2.________________________________________________________
     3.________________________________________________________

 /________________/ «____»___________20____г.
          подпись Ф.И.О.