Руководителю
___________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя )
проживающего по адресу: __________________________________
паспорт: серия_______№_____________
выдан_____________________________
телефон __________________________
Заявление
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» прошу предоставить мне ________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести через кредитное учреждение__________________________
на счет №:___________________________________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи
№ __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:____________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты________________________20___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо ________________________________(ФИО)