Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие аварии на Чернобы

Приложение 2
к Административному регламенту министерства
здравоохранения и социального развития Самарской
области по исполнению государственной услуги
«Предоставление единовременной компенсации
за вред здоровью инвалидам вследствие
аварии на Чернобыльской АЭС»

                                                                                                      

 Руководителю
___________________________________
                                                                                                      (наименование уполномоченного органа)
                                                 от ________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество заявителя )
                                                                                                       проживающего по адресу: __________________________________
                                                           паспорт: серия_______№_____________
                                              выдан_____________________________
                                                                                                         телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» прошу предоставить мне ________________________________________________________________________
(наименование выплаты)

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение__________________________
на счет №:___________________________________________________________________

или по месту жительства через отделение почтовой связи
№ __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:____________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________

Заявление и документы приняты________________________20___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо ________________________________(ФИО)