Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление
единовременной денежной компенсации расходов на установку
квартирного телефона реабилитированным лицам»
Самарская обл.
УC3H (город, район) _____________
| | | | | |
Дата обращения | | |
|
Назначить | Единовременную денежную компенсацию в сумме | | |
Заявителю
| | | |
|
Адрес | |
|
Категория | |
|
_______________________________________________________________
|
Должностное лицо:__________
Должностное лицо:__________
М.П. Руководитель УСЗН _________