Руководителю органа социальной защиты населения
________________________________________________
от______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
________________________________________________
проживающего:___________________________________
________________________________________________
(адрес по месту регистрации, телефон, электронный адрес)
паспорт ________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
________________________________________________
________________________________________________
Заявление
Прошу в соответствии с Законом Самарской области «О социальной поддержке ветеранов Великой Отечественной войны - тружеников тыла, ветеранов труда, граждан, приравненных к ветеранам труда, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий» выплатить мне денежную компенсацию расходов, связанных с установкой квартирного телефона как реабилитированному лицу
К заявлению прилагаю:
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________
Прошу ежемесячную денежную выплату выплачивать __________________________________________________________
(№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,
__________________________________________________________
организация федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________
«____» __________ 200__г. ______________
(личная подпись)
Заявление от гр. _____________________принято «____»__________200___года
_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего документы)
Зарегистрировано в __________________________________________________________под №___________________
(наименование органа, принявшего документы)