Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной компенсации инвалидам расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников"

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Предоставление ежегодной денежной компенсации инвалидам расходов
на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников»

Образец заявления

Представитель:
___________________________
(Ф.И.О. полностью)

Паспорт серия_________, №______________,

выдан (кем,когда)___________
контактный телефон________

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

от ______________________________
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
_________________________________

проживающего по адресу:
_____________________________
(индекс)
_____________________________

(город, район, село)

улица________________________,
дом №______, корпус___, кв._____
контактный телефон____________
паспорт (свидетельство): серия
_____________ №_______________
выдан (кем, когда)______________
_______________________________
являющегося инвалидом ___ группы,
(ребенком-инвалидом)

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника, полученной на основании

индивидуальной программы реабилитации №_______от «___» ______20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет №___________________ в отделение банка _________________________________________________

(номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _______________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ ________________, дата «__» _____ 20__г.

(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)