Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия лицам, работавшим в качестве руководителей сельскохозяйственных организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств»

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Предоставление ежемесячного пособия лицам, работавшим в качестве руководителей
сельскохозяйственных организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств»

Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

домашний адрес: _____________________ _____________________________________
телефон: ___________________________

Заявление

Прошу пособие перечислять в ________________________________________________№ ________ / _______

(наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет № _________________________________________________

«___» ___________ г.               _______________________
                                                            (подпись заявителя)

Документы приняты
«___» ___________ г.    ______________________________________________

(подпись должностного лица, принявшего документы)