Выписка из медицинской карты лица без определенного места жительства, оформляющегося в государственное учреждение Самарской области "______социальный приют для лиц без определенного места жительства и занятий"
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
Фтизиатр (дата осмотра, диагноз (для больных tbc указать группу
Д-учета, отсутствие противопоказаний к пребыванию в социальном приюте,
рекомендации)______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог (дата осмотра, диагноз, отсутствие противопоказаний
к пребыванию в социальном приюте, рекомендации)____________________________
___________________________________________________________________________
Психиатрическая КЭК (указать: дату осмотра, диагноз, рекомендации по типу
стационарного учреждения социального обслуживания, необходимость постановки
перед судом вопроса о лишении дееспособности, при эписиндроме - частоту
припадков в месяц).
Результаты анализов (с указанием даты, N исследования, приложением
бланков лабораторных исследований (выписки из истории болезни с
результатами исследований):
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию_______________________________________________
Анализ крови на реакцию Вассермана_________________________________________
Флюорография (6 месяцев)___________________________________________________
Мазки из зева и носа на дифтерию___________________________________________
Анализ на кишечную группу__________________________________________________
Мазки на урогенитальную инфекцию___________________________________________
Заключения специалистов и результаты лабораторных исследований заверяются
печатью учреждений и подписью специалистов.