Бланк государственного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов |
Направление на получение собаки - проводника
№______от «___»_______20___г.
Гражданин(ка) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)_________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________________________________________________________________, серия _______________, номер__________, дата выдачи________________
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)
расположенную по адресу __________________________________________,
для получения собаки - проводника.
Основания:
заявление инвалида от «__» ___ 20__ г.;
индивидуальная программа реабилитации № __ от «__» ___ 20__ г.
Направление действительно до «__» _____20__ г.
При наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в ЦСО и решить вопрос о продлении срока действия направления.
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению №______от «___»_______20___г.
выданному ____________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
Ф.И.О. инвалида_________________________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)________________________________________________________
М.П. государственного учреждения
Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято Организацией Направление сдано инвалидом
(лицом, представляющим его интересы)
«___»_______20___г. «___»_______20___г.
___________________________ _________________________________________
(должность ответственного лица Организации, (подпись инвалида
принявшей направление) (лица, представляющего его интересы)
____________________________________ _______________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________ ________________________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
М.П. Организации _________________________________________________
которого лицо представляет интересы инвалида)
(подпись________________________________
(расшифровка подписи)
Примечание. Отрывной талон к направлению подлежит возврату Организацией в министерство здравоохранения и социального развития Самарской области вместе с документами для оплаты в соответствии с заключенными государственными контрактами (договорами).