Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками"

Приложение 6
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной
 услуги «Обеспечение инвалидов собаками-проводниками»

Уведомление о постановке на учет по обеспечению собакой - проводником

№______от «___»_______20___г.

Уважаемый(ая) ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

     Вы поставлены на учет в _______________________________________
                                                            (наименование государственного учреждения)
для обеспечения собакой - проводником.

     Основание:
     индивидуальная программа реабилитации № ____ от «__» ____ 20__ г.
     Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от «__» ___ 20__ г.
     Вы поставлены на учет до _____________________________________
(указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)

     В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и
представить в ____________________________________________________
                                            (наименование государственного учреждения)
(в противном случае Вы будете сняты с учета).
     При возможности получения собаки - проводника Вам будет выдано направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону _______________________________
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
      (уполномоченное лицо) (подпись) (расшифровка подписи)

                                             М.П.