Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками"

Приложение 3
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной
услуги «Обеспечение инвалидов собаками-проводниками»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Представитель:
___________________________

(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия______ №___________

выдан (кем, когда)__________,
контактный телефон_______,

Министру

здравоохранения и социального развития
Самарской области

________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________

проживающего по адресу:
индекс_______________________
_____________________________

(город, район, село)

улица_________________________,
дом №______, корпус___, кв._____,
контактный телефон____________,
паспорт (свидетельство)
серия _______ №_______________,
выдан (кем, когда)______________
_______________________________,
являющегося инвалидом (ребенком- инвалидом) _____группы

Заявление

Прошу Вас передать в собственность собаку-проводника, потерявшую качества проводника, переданную мне в безвозмездное пользование в качестве специального средства для ориентации.

К заявлению прилагаю:

1. Справка об осмотре собаки-проводника, выданная государственным ветеринарным учреждением, с заключением о потере качеств проводника ________________________________

2. ___________________________________________

3. ___________________________________________

_________________ ____________________ дата «___»____20__ г.

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)