Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов собаками-проводниками"

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной
услуги «Обеспечение инвалидов собаками-проводниками»

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Представитель:
___________________________

(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия______, №___________,

выдан (кем, когда)__________,
контактный телефон________

Директору
_________________________
(наименование ЦСО)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от_____________________________
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
_______________________________

проживающего по адресу:
индекс_______________________
_____________________________

(город, район, село)

улица_________________________,
дом №______, корпус___, кв._____,
контактный телефон____________,
паспорт (свидетельство):
серия ________ №_______________,
выдан (кем, когда)______________
______________________________,

являющегося инвалидом
(ребенком-инвалидом) _____группы

Заявление

Прошу Вас обеспечить меня собакой-проводником в соответствии с индивидуальной программой реабилитации №___ от «___»_________20__ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством собака - проводник передана мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю ______________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка - инвалида) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня собакой - проводником. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя__________ ____________________, дата «___»__20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)