Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических с

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту
 изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий и обратно»

РЕШЕНИЕ

 №______ от «____» ________ г.

Дата обращения

Дата поступления из ЦСО в уполномоченный орган

Идентификационный номер

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Категория

Адрес

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

Способ выплаты

Отделение почтовой связи

Наименование кредитного учреждения

Номер счета

Вид компенсации

Сумма

Руководитель

уполномоченного органа       ___________           _________________   

                                                                              (подпись)                          (расшифровка подписи)

                                        М.П.