Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических с

Приложение 4
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту
 изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий и обратно»

Заключение о наличии оснований для назначения и выплаты компенсации инвалиду (ветерану) стоимости проезда к месту изготовления технических средств
реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно

№______от «___»_______20___г.

     Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: ____________________________________________________
проживающим по адресу: ___________________________________________
контактный телефон инвалида (ветерана): _____________________________
для назначения компенсации стоимости проезда к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно (далее - компенсация), которые он приобрел на основании:
     индивидуальной программы реабилитации инвалида №____ от «___»_______ 20___ г.;
     заключения об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов № __________ дата выдачи «____»_________ 20___ г.,
выданной (ого) ___________________________________________________,
(нужное подчеркнуть) (наименование организации)

государственное учреждение Самарской области ___________________________
____________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации
_________________________________________________________________.
                                                             (фамилия, имя, отчество)

     Для назначения компенсации передать в ________________________
                                                                             (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:
     заявление инвалида (ветерана) от «___»_______20___г.;
     оригиналы документов, подтверждающих расходы_________________
                                                                                                                (наименование документов)

на сумму ______________(____________) рублей;
     копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае, если от имени инвалида (ветерана) действует представитель).




Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
                                                             (подпись) (расшифровка подписи)
                                             М.П.