Бланк государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов | |
Направление на получение услуг по ремонту технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий
№______от «___»_______20___г.
Гражданин (ка) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)_________________________________________________________серия ______________, номер_________, дата выдачи_______________ __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация)
по адресу ______________________________________________________
для осуществления ремонта__________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание:
заявление инвалида (ветерана) от «____» _____ 20__ г.
заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий № __ от «__» ___ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего Направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством здравоохранения и социального развития Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее Направление, в государственное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса оказания услуг по ремонту.
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению №______от «___»_______20___г.
выданному _______________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
Ф.И.О. инвалида (ветерана)_______________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)________________________________________________________
М.П. государственного учреждения Самарской области центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
«___»_______20___г. «___»_______20___г.
________________________________ ___________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида (ветерана),
организации, принявшей (лица, представляющего его интересы))
направление)
______________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________________________ ________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
____________________________________
которого лицо представляет интересы
_________________________________
инвалида (ветерана)
М.П. организации
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в государственное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным министерством здравоохранения и социального развития Самарской области с организацией.