Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические из

Приложение 8
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая
 протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,
 голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации
 при нарушении функции выделения)»

Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий

№______от «___»_______20___г.

Выдано__________________________________________________________
                                                     (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ___________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________
Контактные телефоны инвалида (ветерана): ____________________________
Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:_______________________________________________________
Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим
изделием):
     индивидуальная программа реабилитации инвалида №__________
     от «___» _______ 20__ г.;
 заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное подчеркнуть).
N __________________ дата выдачи________________________
кем выдан ________________________________________________________

Заключение медико-технической экспертизы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Директор учреждения ___________                _________________ «__» ___ 20__ г.
М.П.                                          (подпись)               (расшифровка подписи)