Бланк государственного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов | __________________ (ФИО льготополучателя) ______________________ (адрес) |
Уведомление об отказе в постановке на учет на осуществление ремонта технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)
№______от «___»_______20___г.
Уважаемый(ая) ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вам отказано в поставке на учет в ___________________________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения).
Основание:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.