Бланк государственного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов | __________________ (ФИО льготополучателя) ______________________ (адрес) |
Уведомление о постановке на учет по осуществлению ремонта технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)
№______от «___»_______20___г.
Уважаемый(ая) ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения).
Основание:
индивидуальная программа реабилитации № ____ от «__» ____ 20__ г.
Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от «__» ___ 20__ г.
Вы поставлены на учет до _____________________________________
(указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и
представить в ____________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
(в противном случае Вы будете сняты с учета).
При возможности и целесообразности (по результатам медико-технической экспертизы) проведения ремонта технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении функции выделения) Вам будет выдано направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.