Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические из

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Осуществление услуг по ремонту технических средств реабилитации, включая
протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)»

Образец заявления

Представитель:

___________________________

(ФИО полностью)

Паспорт

серия______, №____________

выдан (кем,когда) ___________ ________________

Контактный телефон:_______

Директору
_____________________________
(наименование ЦСО)
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
____________________________________,
(Ф.И.О. льготополучателя полностью)
____________________________________
проживающего по адресу:

_______________________________,

(индекс)

_______________________________,

(город, район, село)

улица__________________________,

дом №______, корпус___, кв.____,

Контактный телефон:_____________

Паспорт (свидетельство) серия

_____________№________________

выдан (кем, когда)________________

_______________________________

являющегося инвалидом ___группы,

(ребенком-инвалидом), ветераном____

Заявление

    Прошу Вас предоставить мне услуги по ремонту следующих технических средств реабилитации (далее - ТСР), протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ): ____________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                      (наименование ТСР, ПОИ)
(нужное подчеркнуть) на основании:
     индивидуальной программы реабилитации №_____от_________20___г.
     заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями №______ от__________20___г.
     К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель) _______________________________
_____________________________________________________________.
               (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)
     Прошу меня пригласить на медико-техническую экспертизу либо прошу провести медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть).
     Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня услугами по ремонту ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ __________________ дата «__»______20__г.
    (представителя) (подпись) (расшифровка подписи)