Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника"

Приложение 5
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего
 лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника»

РЕШЕНИЕ

№______ от «____» ________ г.

Дата обращения

Дата поступления из ЦСО в уполномоченный орган

Идентификационный номер

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Категория

Адрес

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Способ выплаты

Отделение почтовой связи

Наименование кредитного учреждения

Номер счета

Вид компенсации

Сумма

Руководитель

уполномоченного органа       ___________           _________________   

                                                                              (подпись)                          (расшифровка подписи)

                                        М.П.