Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника"

Приложение 4
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего
 лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника»

Заключение о наличии оснований для назначения компенсации стоимости проезда инвалиду

№______от «___»_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные инвалидом _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: ____________________________________________________

проживающим по адресу: ___________________________________________

контактный телефон инвалида: ____________________________________

для назначения компенсации стоимости проезда к месту получения собаки - проводника на основании:

индивидуальной программы реабилитации инвалида № ___________

дата выдачи «___»___________ 20__г., выданной ______________________,

( наименование организации)

государственное учреждение  Самарской области ____________________

               (наименование

____________________________________________________________________________

государственного учреждения)

выносит решение о наличии оснований для назначения _______________

______________________________________________________компенсации.

(фамилия, имя, отчество)

Для назначения компенсации передать в _______________________

______________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление инвалида от «___»_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы ______________________________________________________________