Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника"

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Предоставление возмещения расходов по проезду инвалида (сопровождающего
лица) к месту получения (и обратно) собаки-проводника»

Представитель:

___________________________

(ФИО полностью)

паспорт серия______№________

выдан (кем, когда)___________

контактный телефон:________

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

     от_________________________________
                (ФИО льготополучателя полностью)
     ___________________________________,
     проживающего по адресу:
     ______________________________
                                        (индекс)
     ______________________________
                             (город, район, село)

улица________________________

дом №______, корпус___, кв.____

контактный телефон:___________

паспорт (свидетельство) серия

_____________№______________

выдан (кем, когда)_____________

_____________________________,

являющегося инвалидом _ группы

(ребенком-инвалидом)

Заявление.

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с___________по______________по маршруту___________________________

к месту получения собаки - проводника на основании:

индивидуальной программы реабилитации №____от «___»_________20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет №__________________

в отделение банка ______________________________________________,

(номер отделения банка)

по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю ______________________________________

(указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с приобретением проездных документов на получение собаки-проводника. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя__________ ____________________ дата «___»___20__ г.

(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)