Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий воен

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
 социального развития Самарской области по предоставлению государственной
 услуги «Предоставление пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха
 детей отдельных категорий военнослужащих»

     Руководителю _________________________
     ______________________________________
     (наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, данные
 документа, удостоверяющего его личность)
домашний адрес: _______________________
телефон ______________________________

Заявление

       В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2008 № 1051 «О порядке предоставления пособий на проведение летнего оздоровительного отдыха детей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона» прошу назначить мне пособие на ребенка ________________________(ФИО)_____года рождения, с ____ года обучающегося в _____________ учебном заведении по программе начального общего образования, за ______ год.
Денежные средства прошу перечислить___________________________________
                                                     (указываются банковские реквизиты в Сберегательном
______________________________________________________________
банке Российской Федерации или почтовый адрес)
     Об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др., обязуюсь сообщить об этом в ________________________________________
                                             (наименование уполномоченного органа)
     К заявлению приложены (подчеркнуть):
     копия свидетельства о рождении ребенка;
     справка, подтверждающей призыв отца ребенка на военную службу и прохождение им военной службы по призыву;
     копия документа, подтверждающего гибель (смерть, признание в установленном порядке безвестно отсутствующим, объявление умершим) военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона;
     справка медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности военнослужащему, проходившему военную службу по призыву, в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона;
     справка с места жительства о совместном проживании ребенка;
     копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком (для опекунов, попечителей).

«___»_______ __г. __________________________
                              (подпись заявителя)
«___»_______ __г. __________________________
               (подпись лица, принявшего документы, фамилия, инициалы)