Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов инвалиду (ветерану) за технические средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия"

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального
развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Предоставление компенсации расходов инвалиду (ветерану) за технические
средства реабилитации, протезы (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедические изделия»

Представитель:

__________________________________________

(ФИО полностью)

паспорт серия______№________
выдан (кем, когда)_______________
контактный телефон:_____________

В министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

_____________________________________,

(ФИО льготополучателя полностью)

проживающего по адресу:_______________
_____________________________________

(индекс)

_____________________________________

(город, район, село)

              улица_________________________________
             дом №________, корпус________, кв._____,
             контактный телефон:____________________
             паспорт (свидетельство) серия____________
             №____________________________________
             выдан (кем, когда)______________________
             СНИЛС_______________________________,
            (Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида
               (ветерана)
             являющегося инвалидом _________ группы,
             (ребенком-инвалидом),
             ветераном_____________________________

Заявление

Прошу компенсировать мне расходы, связанные с приобретением «____»_______________200__г. за счет собственных средств технических(ого) средств(а) реабилитации (ТСР) / (протезно-ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): _______________________________

(наименование ТСР (ПОИ), количество)

на основании:

индивидуальной программы реабилитации №_______ от «____»______20___г.;

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению техническими средствами реабилитации №________________ от «__» ______________ 20__ г. (1);

заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении ПОИ №______ от__________20___г.

Компенсацию прошу перечислить на мой счет №________________________в отделение банка _____________________

(номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю _________________________________ (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с приобретением ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя__________ ____________________ «___»___ 20__ г.

(представителя) (подпись) (расшифровка подписи)

_____________________

(1) При замене технических средств реабилитации по истечении срока эксплуатации, в случае если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.