Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда инвалидам (ветеранам) к месту изготовления технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий и обратно"

Приложение 3
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
«Предоставление бесплатного проезда инвалидам (ветеранам) к месту изготовления
технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедических изделий и обратно»

Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов к месту изготовления технических средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)


Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области	Отрывной талон направления на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления технических средств реабилитации (далее - ТСР), протезно-ортопедических изделий (далее - ПОИ)
Направление №_____________ на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ) Действительно с «хх.хх.хх» по «хх.хх.хх» при предъявлении направления на изготовление ТСР (ПОИ)	Номер направления
ФИО гражданина - получателя социальных услуг _______________________________________________________	Дата выдачи
Дата рождения «хх.хх.хххх» Паспорт «серия, номер»____________________________________ «Кем и когда выдан»_______________________________________	Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области
Адрес «Самарская область, __________________________________ _________________________________________________________	Уполномоченная организация
Код категории _____________________	Номер проездного документа
Номер направления на изготовление ТСР (ПОИ)	Дата выдачи
Наименование уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ)	Вид транспорта
Место нахождения уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ)	Пункт отправления
Министр _____________________________ФИО м.п. Дата выдачи направления «_____»____________20_____г.	Пункт назначения
Расписка. Проездной документ «серия, номер» маршрут_______________________________________________ вид транспорта___________________________________________ получен Подпись ____________Фамилия____________	Сумма расходов, подлежащих возмещению
Сведения по паспорту и путевке сверены. Кассир_______________	Подпись кассира

Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов от места изготовления технических средств реабилитации (протезно-ортопедических изделий)


Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области	Отрывной талон направления на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ)
Направление №_____________ на предоставление документов на проезд к месту (от места) изготовления ТСР (ПОИ) Действительно с «хх.хх.хх» по «хх.хх.хх» при предъявлении направления на изготовление ТСР (ПОИ)	Номер направления
ФИО гражданина - получателя социальных услуг __________________________________________________________	Дата выдачи
Дата рождения «хх.хх.хххх» Паспорт «серия, номер»____________________________________ «Кем и когда выдан»_______________________________________	Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области
Адрес «Самарская область, __________________________________ _________________________________________________________»	Уполномоченная организация
Код категории _____________________	Номер проездного документа
Номер направления на изготовление ТСР (ПОИ)	Дата выдачи
Наименование уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ)	Вид транспорта
Место нахождения уполномоченной организации, изготавливающей ТСР (ПОИ)	Пункт отправления
Министр____________________________ФИО м.п. Дата выдачи направления «_____»____________20_____г.	Пункт назначения
Расписка. Проездной документ «серия, номер» маршрут_______________________________________________ вид транспорта___________________________________________ получен Подпись ____________Фамилия____________	Сумма расходов, подлежащих возмещению
Сведения по паспорту и путевке сверены. Кассир_______________	Подпись кассира