Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

   Приложение 5
                           к административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению
 государственной услуги «Предоставление ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

Самарская обл. __________________УСЗН/УСПИЗН
                             (наименование района)

Протокол о назначении пособия

Дата обращения
Заявитель
Категория заявителя _____________(ФИО)
Адрес
Паспорт                       серия                          номер           
или данные иного документа, удостоверяющего личность

Ребенок____________________(ФИО)
Свидетельство               серия                      номер

Дата корректуры
Вид пособия        ____________________________
Размер, срок      _____________________________
                            Через кредитную организацию _______________________
                            или через  отделение связи №______

     Расчет  произвел :__________
     Расчет  проверил :__________


    Руководитель УСЗН _________


М.П

Дата