Дата обращения
Заявитель _______________________(ФИО)
Адрес
Паспорт серия ________номер________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ______________________(ФИО)
Свидетельство
Вид пособия
Причина отказа
____________________/_________________________/ «______»___________20_______г.
Подпись должностного
лица уполномоченного органа Фамилия дата
Руководитель управления ______________________Ф.И.О.___________
(подпись)
Дата
М.П.