Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприяти

   Приложение 6
                           к административному регламенту министерства
                                 здравоохранения и социального развития Самарской
                              области по предоставлению государственной услуги
                              «Предоставление пособия по беременности и родам
                                женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятия»

Самарская область УСПЗН/УСПИЗН________________________________________
                                                                                         (наименование района)

Распоряжение об отказе в предоставлении пособия

Дата обращения

Заявитель _______________________(ФИО)

Адрес

Паспорт                         серия ________номер________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Вид пособия

Причина отказа

____________________/_________________________/ «______»___________20_______г.

Подпись должностного
лица уполномоченного органа                         Фамилия                                                              дата

Руководитель управления ______________________Ф.И.О.___________
                                                         (подпись)

Дата
М.П.