Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприяти

   Приложение 5
                           к административному регламенту министерства
                                 здравоохранения и социального развития Самарской
                              области по предоставлению государственной услуги
                              «Предоставление пособия по беременности и родам
                                женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятия»

Самарская обл. __________________УСЗН/УСПИЗН
                               (наименование района)

Протокол о назначении пособия

Дата обращения
Заявитель
Категория заявителя _____________(ФИО)
Адрес
Паспорт                       серия                          номер           
или данные иного документа, удостоверяющего личность


Дата корректуры
Вид пособия        ____________________________
Размер, срок      _____________________________
                            Через кредитную организацию _______________________
                            или через  отделение связи №______

     Расчет  произвел :__________
     Расчет  проверил :__________


          Руководитель УСЗН _________

М.П

Дата