Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприяти

 Приложение 2
                           к административному регламенту министерства
                                 здравоохранения и социального развития Самарской
                              области по предоставлению государственной услуги
                              «Предоставление пособия по беременности и родам
                                женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятия»

Образец заявления


Руководителю управления социальной защиты населения
 __________________________________
от *__________________________________
 данные документа, удостоверяющего личность**
__________________________________
проживающего(ей) по адресу***:
__________________________________

заявление


Прошу назначить пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятия  Ф.И.О.____________________________дата рождения ______________________________.

     Денежные средства прошу перечислять****:

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________     

2.                                                  

3.                                                  


«___» _________ 20      г.                      __________/__________________/
                                                                        подпись         ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы приняты ____________________________20____г.

и зарегистрированы №________________в журнале регистрации__________________

Должностное лицо_____________________


* фамилия, имя, отчество без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, их заменяющее).

В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно к сведениям, указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи.

Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления;

** сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;

*** сведения о месте жительства, месте пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры), указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность);

сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры);

**** способ получения пособия: почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации;

сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособий (наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий).