Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

  Приложение 6
                           к административному регламенту министерства
                                 здравоохранения и социального развития Самарской
                              области по предоставлению государственной услуги
                              «Предоставление единовременного пособия беременной
                          жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

Самарская область УСПЗН/УСПИЗН________________________________________
                                                                                         (наименование района)

Распоряжение об отказе в предоставлении пособия

Дата обращения

Заявитель _______________________(ФИО)

Адрес

Паспорт                         серия ________номер________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Вид пособия

Причина отказа
____________________/_________________________/ «______»___________20_______г.

Подпись должностного

лица уполномоченного органа                         Фамилия                                                              дата

Руководитель управления ______________________Ф.И.О.___________
                                                        (подпись)
Дата
М.П.