Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

  Приложение 5
                           к административному регламенту министерства
                                 здравоохранения и социального развития Самарской
                              области по предоставлению государственной услуги
                              «Предоставление единовременного пособия беременной
                          жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву»

Самарская обл. __________________УСЗН/УСПИЗН
                              (наименование района)

Протокол о назначении пособия

Дата обращения
Заявитель
Категория заявителя _____________(ФИО)
Адрес
Паспорт                       серия                          номер           
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Дата корректуры
Вид пособия        ____________________________
Размер, срок      _____________________________
                            Через кредитную организацию _______________________
                            или через  отделение связи №______

               Расчет  произвел :__________
     Расчет  проверил :__________


          Руководитель УСЗН _________


М.П

Дата