Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление государственного единовременного пособия членам семьи гражданина в случае его смерти

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению
 государственной услуги «Предоставление государственного
 единовременного пособия членам семьи гражданина в случае
 его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения»

           Руководителю уполномоченного органа
                                                    от __________________________________
                                                    ______________________________________
                                                    ______________________________________

                                                   проживающего(ей) по адресу: __________
                                                    ______________________________________
                                                   паспорт серия ______ номер ___________
                                                   кем выдан ____________________________
                                                   дата выдачи __________________________

Заявление

           
          Прошу    назначить   мне    государственное    единовременное пособие   в связи со смертью члена моей семьи__________________,
__________________________________________________________наступившей_____________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество умершего, родственные отношения)                                                                         (дата смерти)

вследствие  поствакцинального осложнения.

Прошу   государственное единовременное пособие выплатить __________________________________________________________
                                                                                                                                         (№ лицевого счета и реквизиты кредитной организации,
_____________________________________________________________________________________________________________
                                                                   организация федеральной почтовой связи)
_____________________________________________________________________________________________________________


    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ______________________________________________________
    2.______________________________________________________
    3.______________________________________________________
    4. ______________________________________________________

         _____________            __________________                 ______________________________
                   (дата)                      (подпись заявителя)                             (Фамилия, имя, отчество)

     

                                 Расписка
Заявление и документы ______________________________________
принял:                                        (Фамилия, имя, отчество)