Руководителю уполномоченного органа
От______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________
паспорт: серия____________№_____________
выдан__________________________________
телефон ________________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом 10.01.2002 № 2-ФЗ «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» прошу оплатить предоставленный мне дополнительный отпуск.
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение__________________________
на счет №:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Расписка
Заявление и документы приняты________________________20 ___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)