Руководителю (уполномоченного органа)
____________________________ района
города
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия_______№_____________
выдан_____________________________
телефон __________________________
Заявление
В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 № 2123-1 «О распространении действия Закона РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» на граждан из подразделений особого риска» прошу предоставить _______________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет №:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты________________________20___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
________________________________(фамилия, и.о. лица, принявшего заявление и документы)