Руководителю уполномоченного органа
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
(категория заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия_______№_____________
выдан_____________________________
телефон ___________________________
Заявление
В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 № 175-ФЗ «О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча» прошу предоставить мне ________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу производить: через кредитное учреждение__________________________
на счет №:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
или по месту жительства через отделение почтовой связи № __________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:_____________ Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Расписка Заявление и документы приняты________________________200___г.
и зарегистрированы №__________ в журнале регистрации ___________
________________________________(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление и документы)