Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакци

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области по предоставлению
 государственной услуги  «Предоставление государственного
единовременного пособия гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений»

 Руководителю уполномоченного органа
                                                  от __________________________________
                                                    ______________________________________
                                                    ______________________________________

                                                   проживающего(ей) по адресу: __________
                                                    ______________________________________
                                                   паспорт серия ______ номер ___________
                                                   кем выдан ____________________________
                                                   дата выдачи __________________________

Заявление

           
          Прошу назначить мне  (моему ребенку____________________________________________________________________________)
Единовременное пособие   при возникновении  поствакцинального осложнения вследствие  _____________________________________
___________________________________________________________

Прошу  единовременное пособие выплатить __________________________________________________________
                    (№ лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,
__________________________________________________________
                  организация федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________


    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________

         _____________    __________________               _____________________
                   (дата)              (подпись заявителя)                  (Фамилия, имя, отчество)

     

                                 Расписка
Заявление и документы _________________________________________
принял:                                        (Фамилия, имя, отчество)