Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения
ва здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги»
Форма бланка именного направления на приобретение проездных документов на авиационном, автомобильном, водном транспорте
Лицевая сторона
Государственное учреждение Самарской области «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов _____________________________________________________» Именное направление Серия __ __ __ __ Номер I__I__I__I__I__I__I (код региона, код района) (порядковый номер)
для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом междугородного сообщения к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Ф.И.О. Льготополучателя__________________________
Государственное учреждение Самарской области «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов ______________________________________________________» Корешок именного направления Серия __ __ __ __ Номер I__I__I__I__I__I__I (код региона, код района) (порядковый номер)
для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом междугородного сообщения к месту санаторно-курортного лечения и обратно
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина
Наименование документа, подтверждающего личность льготополучателя ________________________ серия________ номер _________________ дата выдачи «____» ______________________ года выдан _____________________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Наименование организации, оказывающей услуги по проезду гражданина _____________________________________________________________
Пункт отправления ___________________________ Пункт назначения ___________________________ Срок действия именного направления с "___" __________________ 20__ г. по "___" __________________ 20__ г. Дата выдачи именного направления "___" __________________ 20__ г. ________________________ ______________ (Руководитель (подпись) ГУ СО ЦСО)
М.П.
СНИЛС ___________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина
Наименование документа, подтверждающего личность льготополучателя ________________________ серия________ номер _________________ дата выдачи «____» ______________________ года выдан _____________________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Наименование организации, оказывающей услуги по проезду гражданина ________________________________________________________
Пункт отправления ___________________________ Пункт назначения ___________________________ Срок действия именного направления с "___" __________________ 20__ г. по "___" __________________ 20__ г. Дата выдачи именного направления "___" __________________ 20__ г. ________________________ ______________ Руководитель (подпись) ГУ СО ЦСО)
