Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения

Государственное учреждение Самарской области  «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов»

__________________________________________________________________________

Специальный талон      Серия     __ __  __ __       Номер    I__I__I__I__I__I__I

                                             (код  региона, код района)                (порядковый номер)

для бесплатного получения проездных  документов на проезд железнодорожным транспортом  дальнего следования  к  месту санаторно-курортного лечения и обратно

Действительно с <_____________ >  по < _____________ >    при предъявлении санаторно-курортной путевки
__________________________________________________________________________
                                           (ФИО гражданина-получателя социальных услуг)

Наименование документа, подтверждающего личность гражданина ___________________  серия________       номер   _________________

Дата выдачи  «____» ______________________ года

Выдан ___________________________________________________________________  

                          (наименование организации, выдавшей документ)

Наименование организации, оказывающей  услуги  по проезду  

_________________________________________________________________

Пункт отправления _____________________________________________

Пункт назначения______________________________________________

Дата выдачи   специального талона     "___" __________________ 20__ г.        

_____________________________________                              ______________   

Руководитель  (ГУ СО ЦСО)                                                              (подпись)  

                            
 М.П.

Государственное учреждение Самарской области  «Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов»

КОРЕШОК специального талона     Серия     __ __  __ __     Номер I__I__I__I__I__I__I

                                                                 (код  региона, код  района)         (порядковый номер)

для бесплатного получения проездных  документов на проезд железнодорожным транспортом  дальнего следования  к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Действительно с <______________>  по < _____________ >    при предъявлении санаторно-курортной путевки
_____________________________________________________________________________
                                           (ФИО гражданина-получателя социальных услуг)

Наименование документа, подтверждающего личность гражданина ___________________

серия________       номер   _________________  

Дата выдачи  «____» ______________________ года

Выдан ______________________________________________________________________

                                         (наименование организации, выдавшей документ)

Наименование организации, оказывающей  услуги  по проезду   

_____________________________________________________________________________  

Пункт отправления _____________________________________________

Пункт назначения______________________________________________

 Дата выдачи   специального талона     "___" __________________ 20__ г.        

_____________________________________                              ______________   

Руководитель  (ГУ СО ЦСО)                                                              (подпись)  

                              
 М.П.