Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной доплаты по уходу за ребенком-инвалидом»

Приложение 6
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
 социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячной доплаты по уходу за ребенком-инвалидом»

САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ_______________________________________________ УСПЗН/УСПИЗН
(наименование района)

Распоряжение об отказе в предоставлении доплаты

Дата обращения

Получатель

Адрес

Паспорт                         серия ________номер________

Ребенок

Свидетельство

Вид доплаты

Причина отказа__________________________________________________________

_______________________________________________________________________

____________________/_________________________/ ________»___________20_______г.
Подпись специалиста                          Фамилия                                                              дата





Руководитель уполномоченного органа____________Ф.И.О.______________________
                                                                        (подпись)

Дата

М.П.