Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной доплаты по уходу за ребенком-инвалидом»

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и
 социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Предоставление ежемесячной доплаты по уходу за ребенком-инвалидом»

CAMAPCKAЯ OБЛACTЬ ______________________________________________УC3H/УСПИЗН
(наименование района)

Пpoтoкoл о назначении доплаты

Дата обращения           Сeмья     
Получатель -     
Aдpec     
Пacпopт                            cepия            нoмep
Peбeнок -  
Свидетельство               серия               номер
Дата корректуры     
Вид пособия     ______________________________
Размер,срок    ______________________________
Чepeз C\Б         ____________________________

                     Расчет произвел               ____________________
                     Расчет проверил              _____________________
Руководитель уполномоченного органа   _____________________

М.П.

Дата

Распоряжение по доходу

На семью   __________      проживающую по адресу

Получатель пособий на детей     
                   ________ФИО заявителя____код-_____

Дата предоставления справки о доходах
Сведения о доходах за период
Состав семьи, чел.
Среднедушевой доход семьи, руб.
Установленный прожиточный минимум         


                     Расчет произвел_____________________
                     Расчет проверил_____________________
Руководитель уполномоченного органа   _______________________


М.П.      

Дата