(в редакции Приказа министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 22.12.2011 N 629-п)
Министру сельского хозяйства продовольствия
Самарской области
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. министра сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области)
от__________________________________________
(наименование юридического лица,
Ф.И.О. гражданина)
____________________________________________
(адрес, номер телефона, факса, ИНН, КПП,
номер расчетного счета юридического лица;
____________________________________________
домашний адрес, телефон гражданина, серия
и номер паспорта, кем и когда выдан, данные
иного удостоверяющего личность документа,
предусмотренного законодательством
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать разрешение (либо продлить срок действия разрешения)
на проведение внутрихозяйственных работ, связанных с нарушением почвенного
покрова на землях сельскохозяйственного назначения Самарской области,
расположенных______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(местоположение земельного участка с указанием муниципального района
в Самарской области)
для проведения:_______________________________________________________.
(вид и цели планируемых работ)
Площадь нарушаемых земель ____________га (кв. м), в т.ч. по
видам угодий _______________________________га (кв. м).
Площадь снимаемого плодородного слоя почвы _______ га (кв. м).
Мощность снимаемого плодородного слоя почвы (глубина слоя)_______________м.
Объем снимаемого плодородного слоя почвы ___________________________куб. м.
Место хранения снимаемого плодородного слоя почвы_________________________.
Цель дальнейшего использования____________________________________________.
Дата окончания технического этапа рекультивации___________________________.
Срок восстановления плодородия рекультивируемых земель____________________.
Дальнейшее использование рекультивированных земель________________________.
Наличие в границах землепользования ранее нарушенных земель, а также
территорий с особыми условиями использования, в т.ч. санитарные и охранные
зоны, земли природоохранного, оздоровительного, рекреационного,
историко-культурного назначения___________________________________________.
Номер и дату ранее выданного разрешения (в случае если продлевается срок
действия разрешения и (или) ранее заявителем представлялся проект
рекультивации нарушенных земель)__________________________________________.
Кадастровый номер (условный номер) земельного участка (в случае если право
заявителя на земельный участок зарегистрировано в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)______________________.
Прилагаемые документы (опись):_____________________________________________
Всего на ______ л.
Дата ___________________ Подпись ________________________