N___________ "___" ________________ г.
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)
в соответствии с __________________________________________________________
(наименование и дата нормативного правового акта,
___________________________________________________________________________
устанавливающего порядок выдачи разрешения)
предоставляется право проведения работ_____________________________________
(указываются данные заявителя)
на общей площади _______________ га, в том числе по видам угодий___________
в границах, указанных на чертеже (вычерчивается с нанесением мест
складирования снимаемого плодородного слоя почвы на оборотной стороне
разрешения либо прилагается к разрешению, заверяется подписью и печатью).
Указанный земельный участок находится в ___________________________________
___________________________________________________________________________
(вид права на землю)
в соответствии_____________________________________________________________
(наименование, N и дата правоустанавливающих,
___________________________________________________________________________
правоудостоверяющих документов на землю)
Особые условия выполнения работ:_______________________________________
(глубина разработки;
___________________________________________________________________________
снятие плодородного слоя почвы с указанием его объема и вида
___________________________________________________________________________
дальнейшего использования: рекультивация, улучшение малопродуктивных угодий,
___________________________________________________________________________
продажа; сроки проведения рекультивации земель
___________________________________________________________________________
и под какие виды угодий и др.)
Дата окончания действия разрешения ____________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, номер телефона, факса
___________________________________________________________________________
и расчетный счет юридического лица,
___________________________________________________________________________
домашний адрес и телефон гражданина, серия и номер паспорта,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан или данные иного удостоверяющего личность документа,
___________________________________________________________________________
предусмотренного законодательством Российской Федерации)
_____________________________ ____________ ____________________________
(уполномоченное должностное (подпись) (имя, отчество, фамилия)
лицо министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Самарской области) М.П.