Вам ______________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
отказано в выдаче справки о величине среднедушевого дохода семьи гражданина (одиноко проживающего гражданина) для признания малоимущими и оказания юридической помощи на основании _________________________________________________________________________________
Специалист :__________
М.П. Руководитель УСЗН _________