Образец заявления
____________________________________
(наименование организации)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу:
(телефон_________________)
____________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
заявление.
В соответствии с Законом Самарской области от 10.12.2007 № 144-ГД «Об оказании юридической помощи отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде (1):
_________________________
(1) Указывается вид юридической помощи: устные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам, в государственных органах и органах местного самоуправления, организациях.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
по следующим вопросам: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
(подпись)
____________________
(дата)
(оборотная сторона листа)
Наименование организации, оказывающей юридическую помощь_______________________
_____________________________________________________________________________
Сотрудник____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Гражданину___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Удостоверение личности:________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Оказана юридическая помощь:___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Стоимость оказанной юридической помощи:________________________________________
Подпись заявителя (гражданина)_____________________И.О. Фамилия
Подпись сотрудника_______________________________ И.О.Фамилия
Руководитель организации __________________ И.О. Фамилия
(подпись)