Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Организация оказания юридической помощи отдельным категориям граждан, проживающих на территории Сам

о материальном положении семьи (одиноко проживающего гражданина)

    Я, ______________________________________________________________________
                                         фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу_____________________________________________________
                                                        домашний адрес, почтовое отделение, телефон

прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде________________________
__________________________________________________________________________
а) денежных выплат; б) денежных выплат - 50% от назначенной суммы
                    и 50% в натуральной форме

    Сообщаю следующие сведения:

    1. О составе семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту жительства и (или) месту пребывания (социальный статус):_________


Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства	Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей

    паспортные данные ___________________________________________________;
    сведения из трудовой книжки неработающего   пенсионера (инвалида)
_____________________________________________________________________
сведения о размере льгот за:
    услуги телефонной связи _____________________________________________;
    радиоточку __________________________________________________________;
    жилищно-коммунальные услуги _________________________________________;
    газоснабжение _______________________________________________________;
    электроэнергию ______________________________________________________;
    дополнительные сведения _____________________________________________;
    получение денежной части социальной помощи:
    через почтовое отделение ____________________________________________;
    на дому _____________________________________________________________;
    на счет кредитной организации _______________________________________;
                              наименование кредитной организации, N счета
    2. Жилищные условия:
- общая жилая площадь _______________________________________ кв. метров;
- количество комнат ____________________________________________________;
- удобства полные ______________________________________________________;
- частичные ____________________________________________________________.

    3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта,
кроме автотранспорта, полученного по линии социального обеспечения:
_______________________________________________________________ (да, нет);
- марка автомобиля ______________________________________________________;
- год выпуска     _______________________________________________________;
- год приобретения ______________________________________________________.

    4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса места нахождения:
- жилого дома ___________________________________________________________;
- квартиры, комнаты _____________________________________________________.
- земельного пая __________________(да, нет);
- площадь земельного пая___________________ га.
- наличие другой недвижимости   (гаража,   погреба,   мотоцикла,   лодки,
гидроцикла и т.п.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

    5. Сведения о наличии подворья:
- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей_______________________шт.;
- Домашний скот с указанием количества голов:
- коровы_____шт.; телята______шт.; свиньи_____шт.; овцы______шт.;
- куры _______шт.; гуси ______шт.; утки ______шт.; индейки____шт.
- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы_________кг.

6. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях):<*>


NN п/п	Степень родства	Заработная плата, предус- мотренная системой оплаты труда, за вычетом алиментов	Пенсии, компенса- ционные выплаты и дополни- тельное ежемесяч- ное мате- риальное обеспече- ние пен- сионеров	Стипендии и все доплаты к ним	Ежемесячное пособие на ребенка	Получаемые алименты	Пособия по без- работице	Доходы от предприни- мательской деятельности, в т.ч. фермерского (крестьянского) хозяйства	Стоимость социальных услуг	Денежные эквива- ленты льгот и социаль- ных гарантий	Доход от подсобного хозяйства	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, иные социальные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
3
4
5
6
7
Все- го

-----------------------------

<*> - заполняется специалистом органа социальной защиты.

     7. Среднедушевой доход семьи с учетом всех видов доходов составил (в рублях):

__________________________________________________________________

Дата заполнения декларации: _______, количество сданных документов________

     Сведения достоверны: _______________________. Об изменениях
                                                         (подпись заявителя)
дохода обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.

     Заключение о назначении социальной помощи: __________________________
     Назначить социальную помощь в сумме ___________________________рублей
     с____________ по ____________200__ года по ____________рублей в месяц
     Документы приняты: __________________________________________________
                                                          (подпись работника, принявшего документ)