Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Дана
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________,
проживающего по адресу:_____________________________________________________,
(место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи (доход одиноко проживающего гражданина) составляет_______________________________________________________________,
(сумма прописью)
что ниже величины прожиточного минимума, установленного Правительством Самарской области (_____________________________________).
Основание: Заявление гражданина о выдаче справки от «____»______________200__года.
Специалист_________________________________________
Руководитель организации __________________ И.О. Фамилия
(подпись)
М.П.
«______»________________200__г.
Справка действительна в течение месяца со дня выдачи.