Бланк государственного учреждения Самарской области - центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов |
Направление на получение протезов, протезно-ортопедических изделий
№______от «___»_______20___г.
Гражданин(ка) _______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)_________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)________________________________________________________ серия _______________номер__________дата выдачи_______________ _______________________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация)
по адресу ____________________________________________________________________________________________________________
для получения ________________________________________________________________________________________________________
(наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида (ветерана) от «__» ___ 20__ г.;
индивидуальной программы реабилитации № __ от «__» ___ 20__ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, № __ от «__» __20__ г.;( )заключения врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению протезами, протезно-ортопедическими изделиями №_________ от «__» _______ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида (ветерана) в организацию, необходимо сообщить о данном факте в государственное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством здравоохранения и социального развития Самарской области с организацией, в полном объеме организация в обязательном порядке должна уведомить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в государственное учреждение Самарской области - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для решения вопроса обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
Директор учреждения ___________ _________________________ «__» ___ 20__ г.
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению №______от «___»_______20___г.,
выданному _______________________________________________________,
(наименование государственного учреждения)
инвалида (ветерана)________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)________________________________________________________
М.П. государственного учреждения
Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
«___»_______20___г. «___»_______20___г.
_______________________________________ _________________________________________________
(должность ответственного лица организации, (подпись инвалида (ветерана)
принявшей направление) (лица, представляющего его интересы)