Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

Приложение 5
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального
 развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Обеспечение
 инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами
 (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов),
 протезно-ортопедическими изделиями»

Уведомление о постановке на учет на получение протезов (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедических изделий

№______от «___»_______20___г.

Уважаемый(ая) ____________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                          (имя, отчество)

Вы поставлены на учет в _____________________________________________________________________________________________________
                                                                                               (наименование государственного учреждения)
для обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями: ______________________________________________________в количестве __________шт.
                                                                                                                                       (наименование протезов, протезно-ортопедических изделий)
     Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду (ветерану) выдано уведомление):
     индивидуальная программа реабилитации № __ от «__» ___ 20__ г.;
     заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, № __ от «__» ___20__ г.;
     заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, об отсутствии противопоказаний к обеспечению протезами, протезно-ортопедическими изделиями №_________ от «__» ______________ 20__ г.(1)

(1) При замене протезов, протезно-ортопедических изделий по истечении срока эксплуатации, в случае если индивидуальная программа реабилитации разработана бессрочно.

Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от «__» ___ ____20__ г.
Вы поставлены на учет до ______________________________________________________________________________________________________
                                                    (указывается срок окончания индивидуальной программы реабилитации,  заключения лечебно-профилактического учреждения)

В случае окончания срока действия индивидуальной программы реабилитации (заключения лечебно-профилактического учреждения) Вам необходимо ее переоформить в установленном порядке и представить в _______________________________________________________________________________________ (в противном случае Вы будете сняты с учета).

                                                 (наименование государственного учреждения)

         При возможности открытия заказа или получения необходимого (ых) протезов, протезно-ортопедических изделий Вам будет выдано направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону: _______________________________

Директор учреждения ______________          __________________________         «__» ___ 20__ г.

                                                 (подпись)                          (расшифровка подписи)

        М.П.