Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального
 развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Обеспечение
 инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами
 (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов),
 протезно-ортопедическими изделиями»

Заявление

Прошу Вас предоставить мне в безвозмездное пользование следующие протезно-ортопедические изделия: ______________________  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации №_________от «___»___________ 20___ г., заключением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, №_________от «___»____________ 20__ г.

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством протезно-ортопедическое изделие передано мне в безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю _______________________________________________________________________________________(в    

                                                                                     (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида, ветерана) действует представитель).

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня протезно-ортопедическими изделиями. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя____________  _________________________ дата «___»_____20___ г.

(представителя)           (подпись)             (расшифровка подписи)