Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление компенсации стоимости проезда по социальной необходимости на автомобильном транспорт

Руководителю ________________________
_               (наименование уполномоченного органа)
от  ___________________________________________

(категория заявителя)

_____________________________________________
_____________________________________________

(Ф. И. О.)

проживающего(ей)  по адресу:

__________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу компенсировать мне стоимость проезда по социальной необходимости, совершенного «_____________» _____________ 20 __ г. на автомобильном транспорте междугороднего внутриобластного маршрута или железнодорожном транспорте пригородного сообщения в пределах Самарской области (нужное подчеркнуть) с целью ___________________________________________________ __________________________________________________________________ .

Денежные средства прошу перечислить (нужное подчеркнуть):

- через кредитное учреждение: ___________/____________

на л/сч. №__________________________________________________________.

- через почтовое отделение № _________________________ .

К заявлению прилагаю:

1.                                                  

2.                                                  

3.                                                  

     ________________          /______________________/             «___» _________ 20      г.     
          подпись                    ФИО